VIII.
Clinique
A. Interrogatoire
B. Signe clinique
Hétérogène
·
Douleur abdominale :
dans 90% des cas latéralisé au niveau des fosses iliaque, signe non
spécifique car il peut être absent dans
certains cas ou associé à des scapulalgie
·
Aménorrhée :
70%, parfois trouble du cycle
·
Métrorragies :
peu abondante, couleur brune, sépia, récidivent
·
Autre symptômes :
o Les signes sympathiques : inconstant
o Syncope, lipothymies ou malaise +++
o Douleur HPC droit => sd Fitz-Hugh-Curtis (infection
chlamydienne, donnant des adhérences au -niveau des organes surtout le foie)
o Ténesme évoque une hématocèle au niveau du cul de sac de Douglas
o Expulsion de la caduque : peu fréquente, source d’erreur
DC
+ : seul l’examen anatomopathologique
C. Examen physique :
·
TA, FC :
souvent normal en cas de GEU non rompu,
Hématosalpinx hématocèle enkysté , mais chute de TA et pouls filant en cas de
GEU rompu !!
·
Sensibilité sus-pubiennes ou douleur
provoquée en FI
·
Les signes du sd péritonéal :
douleur controlatérale à la décompression (signe de Bromberg), voir même
défense péritonéale
·
Examen au speculum :
montre l’origine endo utérin du saignement
·
Toucher vaginal :
utérus, masse latéro- utérine sensible dans 50%, douleur d’un cul de sac (90%)
=> cri de Douglas
IX.
Examen para clinique
A. Echographie pelvienne
1. Signe directs :
·
Sac gestationnel
·
Hematosalpinx : image hétérogène
dans l’axe de la trompe
·
Hématocèle : image échogéne,
hétérogène complexe, située dans CSD
2. Signe indirect :
vacuité utérine
·
GIN : le seuil de visibilité du
sac gestationnel est de 1000 UI/L et le seuil
de visibilité de l’embryon de 3000UI/L
·
ligne cavitaire fine, endomètre
échogéne de type lutéale ou hypertrophique
·
aspect de pseudo sac intra
utérin : formé d’une seule couronne endométriale à contour liquidien mais
sans vésicule ni embryon centré
·
épanchement péritonéal qui signifie
que GEU est rompu , parties declive Cul de sac de douglas espace inter hepato
rénale dt ,gouttiers parieto-colique dt/gauche
Limites de
l’echo : 8% a 28% des GEU echo normal
Doppler : Flux tubaire
Endométre
Corps jaune
Artére uterine
B. βHCG :
·
GEU : taux de 10 à plus de
10.000UI/L
·
Cinétique des βHCG
C. Culdocentése sous échographie
D. Cœlioscopie : βHCG stable , echo normal
E. Hysteroscopie
F. Curetage endomètre
X.
DC différentiel
Devant toute métrorragie du 1er
trimestre tjrs évoquer la GEU
XI.
Forme clinique
1. GEU rompues + état de choc hémorragique
·
syndrome péritonéal : abdomen hyperalgique,
défense péritonéale, cri du douglas, tachycardie, pâleur
·
l’échographie : hemo péritoine
avec comblement des gouttières pariétocoliques
·
β HCG en urgence et ou ponction du
douglas
·
aucun examen para clinique ne doit
retarder la prise en charge
2. Forme pseudo abortives
·
mime une fausse couche :
métrorragies rouges et abondantes + coliques expulsives
·
bilan para clinique qui redresse le DC
3. Formes hétérotopiques :
·
Particulièrement trompeuses
·
Association d’une GEU et d’une GIU
·
Les formes spontanées rares, entre
1/3000 et 1/10000 grossesses
·
Apres FIV : 1%
·
La GIU évolutive ne doit pas
rassurer ; rechercher MLU
·
Traitement compliqué par souci de
préserver si possible la GIU
4. Hématocèle enkystée, GEU «
chroniques »
·
Rarissime
·
Douleur abdominales et des douleurs TV
dans CDD + ténesme
·
50% des cas β HCG –
5. GEU après hystérectomie
6. GEU au début
7. GEU bilatérale
8. GEU après interruption volontaire de grossesse
(IVG)
XII.
Traitement
A. Moyens
·
Multiples, du – invasif au +
invasif :
o Abstention
o Traitement médicale
o Traitement chirurgical
o Prévention de l’iso immunisation Rhésus
1. Chirurgie
·
Type : cœlioscopie ou laparotomie
·
Geste :
o conservateur : salpingotomie, résection anastomose,
expression tubaire
o radical : salpingectomie
2. Traitement médical :
Metothreaxate (MTX) :
antifolinique (arrêt de la multiplication de l’ADN )
·
Trois protocole :
o multi doses : IM, 1mg/kg de MTX à j0, j2, j4, et j6 +
0,1mg /kg d’acide folinique à j1, j3 ; βHCG>5à% tx initial :
échec
o mono dose : IM à j1 de 50mg/m² ; βHCG : à j4 et
j7
L’échec est
défini si les β hcg <15% à j7 / taux de j4
o in situ : echo-guidé ou sous coelioscopie 100mg de MTX
·
Efficacité : 76%
·
Association MTX(lyse
l’embryon) – mifépristone (expulse l’embryon en contractant l’utérus)
à Bilan pré thérapeutique :NFS , ASAT
, ALAT , urée , créat , ΒHCG , groupage
Rh
àEffet secondaire du MTX : Nausées
, Vomissements , leucopénie , thrombopénie …..
B. Indication
1. Expectative
·
ΒHCG 250-2500UI/L
·
GEU : 2 à5cm
·
Asymptomatique
2. Traitement médical
·
En 1er intention
o En l’absence de CI absolues
o Cas particuliers : GEU sur trompe unique, GEU interstitielle
·
En 2sd intention
o Persistance de trophoblaste après traitement chirurgical
conservateur
3. Traitement chirurgical :
·
La rupture tubaire
·
Les GEU avec b-hcg >10000UI/L
·
Les GEU avec activité cardiaque
·
Les GEU hétérotopiques
·
En cas de patiente non compliante
·
En cas de récidive de GEU
·
Si le DC nécessite la réalisation
d’une cœlioscopie
·
Surveillance du ttt chir
conservateur : b-HCG
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Tableau
de contre indication du traitement médical
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Absolue
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Relative
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·
Etat hémodynamique
·
Epanchement péritonéal extra pelvien
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Absence de DC médical
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Mauvaise compliance de la patiente
suivi
·
Absence de compréhension des signes
de rupture
·
CI au MTX
·
Allaitement
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Immunodéficience
·
Maladie hépatique
·
Insuffisance rénale
·
Anémie, thrombopénie, leucopénie
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Maladie pulmonaire évolutive
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activité cardiaque présente
·
βHCG > 10000UI/L
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XIII.
Conclusion prévention
A. Prévention primaire
·
Prévention des IST : chlamydia,
gonocoque
·
↓
Tabac
·
DIU : CI nullipares (femme jamais
eu de grossesse au dela de 20SA), encourager DIU au progestatifs
