samedi 16 août 2014

Grossesse Extra Utérine (GEU)

I.  Introduction- définition :
·         La GEU est définie comme l’implantation d’une grossesse en dehors de l’utérus
·         Sont exclus les grossesses cervicales et cornuales
·         Reste potentiellement létale :
·         Responsable de 9% des morts maternelles (usa)
·         Grève la fertilité des patientes
·         Arsenal thérapeutique de + en + large allant de l’abstention à la chirurgie radicale

II.  Epidémiologie

A.     Fréquence
·         En 1992, ce taux était de 2% des naissances vivantes
·         0,09% des femmes âgées de 15 à 44 ans
·         USA le taux augmente, la Suède l’incidence diminue,
·         En France l’incidence de la GEU est stable

B.      Facteurs de risque

1.       Impact majeur
·         DIU : 4,2 – 45
·         Stérilisation tubaire : 9, 3
·         ATCD GEU 8,3 – 6,6
·         ATCD chirurgie tubaire 21-4,7
·         Exposition au distibene 5,6
·         ATCD lésion tubaire 3,5 – 25

2.       Impact modérée
·         Antecedent gonorrhée 2,9
·         Atcd Chlamydia 2,8 – 3,7
·         PID 2,5-5,7
·         Atcd d’infertilité2, 5- 21
·         Tabagisme 1,6 – 2,3
·         Nombre de partenaires
·         Age
·         PMA (procréation  médicalement assisté )

III.  Physiopathologie

·         Double mécanisme d’action :
o   Sur les cellules ciliées
o   Sur les cellules musculaires lisses
Ralentissement du  transport

IV.  Théories ethiopathogeniques
·         Le trophoblaste ne peut s’implanter que lorsque le blastocyste est sorti de la zone pellucide, soit 4 à5 j  après l’ovulation
o   anomalie de captation de l’ovocyte
o   retard de migration > 6j après ovulation
o   reflux tubaire
V.  Siege de  la nidation

A.     La localisation tubaire est plus fqt (96à 99%)
o   Ampullaire (60 à 92%)
o   Isthme : rare (8 à 25 %)
o   Portion interstitielles : plus rares (2%)
o   Localisation pavillonnaire

B.      Les localisations ovariennes sont rares (moins de 1%)

C.      Les GEU abdominales pures : exceptionnelles

VI.  Modes d’implantation

·         Trois modes d’invasion trophoblastique sont possibles
o   implantation superficielle dite « intra luminale »
o   implantation profonde dite «  extra luminale » : 7% des GEU
o   implantation mixte : ce mode d’implantation est fréquent, concernant 37% des GEU ampullaires, lésions de la muqueuse et de la musculeuse tubaire (81% des cas)

VII.  Histoire naturelle
·         Hémato salpinx
o   La GEU => érosion vx tubaire=> sang se collecte dans la trompe=> dilatation tubaire
·         Rupture tubaire
o   Evolution ultime d’un hémato salpinx
o   Envahissement de la paroi tubaire par le trophoblaste
o   Hémorragique : GEU proximale (interstitielle ou isthmique) ou en regard du mesosalpinx
·         Avortement tubo abdominal
o   L’évolution peut se faire sur trois modes :
§  La guérison spontanée
§  La grossesse ectopique abdominale (implantation du trophoblaste sur l’épiploon ou la séreuse utérine)
Hématocèle enkysté (comblement du Douglas par hématome

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