VIII.  Clinique

A.     Interrogatoire

B.      Signe clinique

Hétérogène

·         Douleur abdominale : dans 90% des cas latéralisé au niveau des fosses iliaque, signe non spécifique  car il peut être absent dans certains cas ou associé à des scapulalgie

·         Aménorrhée : 70%, parfois trouble du cycle

·         Métrorragies : peu abondante, couleur brune, sépia, récidivent

·         Autre symptômes :

o   Les signes sympathiques : inconstant

o   Syncope, lipothymies ou malaise +++

o   Douleur HPC droit => sd Fitz-Hugh-Curtis (infection chlamydienne, donnant des adhérences au -niveau des organes surtout le foie)

o   Ténesme évoque une hématocèle au niveau du cul de sac de Douglas

o   Expulsion de la caduque : peu fréquente, source d’erreur

DC + : seul l’examen anatomopathologique

C.      Examen physique :

·         TA, FC : souvent normal  en cas de GEU non rompu, Hématosalpinx hématocèle enkysté , mais chute de TA et pouls filant en cas de GEU rompu !!

·         Sensibilité sus-pubiennes ou douleur provoquée en FI

·         Les signes du sd péritonéal : douleur controlatérale à la décompression (signe de Bromberg), voir même défense péritonéale

·         Examen au speculum : montre l’origine endo utérin du saignement

·         Toucher vaginal : utérus, masse latéro- utérine sensible dans 50%, douleur d’un cul de sac (90%) => cri de Douglas

IX.  Examen para clinique

A.     Echographie pelvienne

1.       Signe directs :

·         Sac gestationnel

·         Hematosalpinx : image hétérogène dans l’axe de la trompe

·         Hématocèle : image échogéne, hétérogène complexe, située dans CSD

2.       Signe indirect :    vacuité utérine

·         GIN : le seuil de visibilité du sac gestationnel est de  1000 UI/L et le seuil de visibilité de l’embryon de 3000UI/L

·         ligne cavitaire fine, endomètre échogéne de type lutéale ou hypertrophique

·         aspect de pseudo sac intra utérin : formé d’une seule couronne endométriale à contour liquidien mais sans vésicule ni embryon centré

·         épanchement péritonéal qui signifie que GEU est rompu , parties declive Cul de sac de douglas espace inter hepato rénale dt ,gouttiers parieto-colique dt/gauche

                 Limites de l’echo : 8% a 28% des GEU echo normal

                Doppler : Flux tubaire

                                  Endométre

                                  Corps jaune

                                  Artére uterine

B.      βHCG :

·         GEU : taux de 10 à plus de 10.000UI/L

·         Cinétique des βHCG

C.      Culdocentése sous échographie

D.     Cœlioscopie : βHCG stable , echo normal

E.      Hysteroscopie

F.       Curetage endomètre

X.  DC différentiel

Devant toute métrorragie du 1^er trimestre tjrs évoquer la GEU

XI.  Forme clinique

1.      GEU rompues + état de choc hémorragique

·         syndrome péritonéal : abdomen hyperalgique, défense péritonéale, cri du douglas, tachycardie, pâleur

·         l’échographie : hemo péritoine avec comblement des gouttières pariétocoliques

·         β HCG en urgence et ou ponction du douglas

·         aucun examen para clinique ne doit retarder la prise en charge

2.      Forme pseudo abortives

·         mime une fausse couche : métrorragies rouges et abondantes + coliques expulsives

·         bilan para clinique qui redresse le DC

3.      Formes hétérotopiques :

·         Particulièrement trompeuses

·         Association d’une GEU et d’une GIU

·         Les formes spontanées rares, entre 1/3000 et 1/10000 grossesses

·         Apres FIV : 1%

·         La GIU évolutive ne doit pas rassurer ; rechercher MLU

·         Traitement compliqué par souci de préserver si possible la GIU

4.      Hématocèle enkystée, GEU «  chroniques »

·         Rarissime

·         Douleur abdominales et des douleurs TV dans CDD + ténesme

·         50% des cas β HCG –

5.      GEU après hystérectomie

6.      GEU au début 

7.      GEU bilatérale

8.      GEU après interruption volontaire de grossesse (IVG)

XII.  Traitement

A.     Moyens

·         Multiples, du – invasif au + invasif :

o   Abstention

o   Traitement médicale

o   Traitement chirurgical

o   Prévention de l’iso immunisation Rhésus

1.       Chirurgie

·         Type : cœlioscopie ou laparotomie

·         Geste :

o   conservateur : salpingotomie, résection anastomose, expression tubaire

o   radical : salpingectomie

2.       Traitement médical :

Metothreaxate (MTX) : antifolinique (arrêt de la multiplication de l’ADN )

·         Trois protocole :

o   multi doses : IM, 1mg/kg de MTX à j0, j2, j4, et j6 + 0,1mg /kg d’acide folinique à j1, j3 ; βHCG>5à% tx initial : échec

o   mono dose : IM à j1 de 50mg/m² ; βHCG : à j4 et j7

L’échec est défini si les β hcg <15% à j7 / taux de j4

o   in situ : echo-guidé ou sous coelioscopie 100mg de MTX

·         Efficacité : 76%

·         Association MTX(lyse l’embryon) – mifépristone (expulse l’embryon en contractant l’utérus)

                       à  Bilan pré thérapeutique :NFS , ASAT , ALAT , urée , créat ,  ΒHCG , groupage Rh

                       àEffet secondaire du MTX : Nausées , Vomissements , leucopénie , thrombopénie …..

B.      Indication

1.       Expectative

·         ΒHCG 250-2500UI/L

·         GEU : 2 à5cm

·         Asymptomatique

2.       Traitement médical

·         En 1^er intention

o   En l’absence de CI absolues

o   Cas particuliers : GEU sur trompe unique, GEU interstitielle

·         En 2sd intention

o   Persistance de trophoblaste après traitement chirurgical conservateur

3.       Traitement chirurgical :

·         La rupture tubaire

·         Les GEU avec b-hcg >10000UI/L

·         Les GEU avec activité cardiaque

·         Les GEU hétérotopiques

·         En cas de patiente non compliante

·         En cas de récidive de GEU

·         Si le DC nécessite la réalisation d’une cœlioscopie

·         Surveillance du ttt chir conservateur : b-HCG

Tableau de contre indication du traitement médical
Absolue	Relative
·      Etat hémodynamique ·      Epanchement péritonéal extra pelvien ·      Absence de DC médical ·      Mauvaise compliance de la patiente suivi ·      Absence de compréhension des signes de rupture ·      CI au MTX ·      Allaitement ·      Immunodéficience ·      Maladie hépatique ·      Insuffisance rénale ·      Anémie, thrombopénie, leucopénie ·      Maladie pulmonaire évolutive	·         activité cardiaque présente ·         βHCG > 10000UI/L

XIII.  Conclusion prévention

A.     Prévention primaire

·         Prévention des IST : chlamydia, gonocoque

·         ↓ Tabac 

·         DIU : CI nullipares (femme jamais eu de grossesse au dela de 20SA), encourager DIU au progestatifs