samedi 16 août 2014

VIII.  Clinique

A.     Interrogatoire

B.      Signe clinique
Hétérogène
·         Douleur abdominale : dans 90% des cas latéralisé au niveau des fosses iliaque, signe non spécifique  car il peut être absent dans certains cas ou associé à des scapulalgie
·         Aménorrhée : 70%, parfois trouble du cycle
·         Métrorragies : peu abondante, couleur brune, sépia, récidivent
·         Autre symptômes :
o   Les signes sympathiques : inconstant
o   Syncope, lipothymies ou malaise +++
o   Douleur HPC droit => sd Fitz-Hugh-Curtis (infection chlamydienne, donnant des adhérences au -niveau des organes surtout le foie)
o   Ténesme évoque une hématocèle au niveau du cul de sac de Douglas
o   Expulsion de la caduque : peu fréquente, source d’erreur

DC + : seul l’examen anatomopathologique

C.      Examen physique :
·         TA, FC : souvent normal  en cas de GEU non rompu, Hématosalpinx hématocèle enkysté , mais chute de TA et pouls filant en cas de GEU rompu !!
·         Sensibilité sus-pubiennes ou douleur provoquée en FI
·         Les signes du sd péritonéal : douleur controlatérale à la décompression (signe de Bromberg), voir même défense péritonéale
·         Examen au speculum : montre l’origine endo utérin du saignement
·         Toucher vaginal : utérus, masse latéro- utérine sensible dans 50%, douleur d’un cul de sac (90%) => cri de Douglas

IX.  Examen para clinique

A.     Echographie pelvienne

1.       Signe directs :
·         Sac gestationnel
·         Hematosalpinx : image hétérogène dans l’axe de la trompe
·         Hématocèle : image échogéne, hétérogène complexe, située dans CSD

2.       Signe indirect :    vacuité utérine
·         GIN : le seuil de visibilité du sac gestationnel est de  1000 UI/L et le seuil de visibilité de l’embryon de 3000UI/L
·         ligne cavitaire fine, endomètre échogéne de type lutéale ou hypertrophique
·         aspect de pseudo sac intra utérin : formé d’une seule couronne endométriale à contour liquidien mais sans vésicule ni embryon centré
·         épanchement péritonéal qui signifie que GEU est rompu , parties declive Cul de sac de douglas espace inter hepato rénale dt ,gouttiers parieto-colique dt/gauche
                 Limites de l’echo : 8% a 28% des GEU echo normal
                Doppler : Flux tubaire
                                  Endométre
                                  Corps jaune
                                  Artére uterine

B.      βHCG :
·         GEU : taux de 10 à plus de 10.000UI/L
·         Cinétique des βHCG

C.      Culdocentése sous échographie
D.     Cœlioscopie : βHCG stable , echo normal
E.      Hysteroscopie
F.       Curetage endomètre

X.  DC différentiel
Devant toute métrorragie du 1er trimestre tjrs évoquer la GEU

XI.  Forme clinique

1.      GEU rompues + état de choc hémorragique
·         syndrome péritonéal : abdomen hyperalgique, défense péritonéale, cri du douglas, tachycardie, pâleur
·         l’échographie : hemo péritoine avec comblement des gouttières pariétocoliques
·         β HCG en urgence et ou ponction du douglas
·         aucun examen para clinique ne doit retarder la prise en charge

2.      Forme pseudo abortives
·         mime une fausse couche : métrorragies rouges et abondantes + coliques expulsives
·         bilan para clinique qui redresse le DC

3.      Formes hétérotopiques :
·         Particulièrement trompeuses
·         Association d’une GEU et d’une GIU
·         Les formes spontanées rares, entre 1/3000 et 1/10000 grossesses
·         Apres FIV : 1%
·         La GIU évolutive ne doit pas rassurer ; rechercher MLU
·         Traitement compliqué par souci de préserver si possible la GIU


4.      Hématocèle enkystée, GEU «  chroniques »
·         Rarissime
·         Douleur abdominales et des douleurs TV dans CDD + ténesme
·         50% des cas β HCG –

5.      GEU après hystérectomie
6.      GEU au début 
7.      GEU bilatérale
8.      GEU après interruption volontaire de grossesse (IVG)

XII.  Traitement

A.     Moyens
·         Multiples, du – invasif au + invasif :
o   Abstention
o   Traitement médicale
o   Traitement chirurgical
o   Prévention de l’iso immunisation Rhésus

1.       Chirurgie
·         Type : cœlioscopie ou laparotomie
·         Geste :
o   conservateur : salpingotomie, résection anastomose, expression tubaire
o   radical : salpingectomie

2.       Traitement médical :
Metothreaxate (MTX) : antifolinique (arrêt de la multiplication de l’ADN )
·         Trois protocole :
o   multi doses : IM, 1mg/kg de MTX à j0, j2, j4, et j6 + 0,1mg /kg d’acide folinique à j1, j3 ; βHCG>5à% tx initial : échec
o   mono dose : IM à j1 de 50mg/m² ; βHCG : à j4 et j7
L’échec est défini si les β hcg <15% à j7 / taux de j4
o   in situ : echo-guidé ou sous coelioscopie 100mg de MTX
·         Efficacité : 76%
·         Association MTX(lyse l’embryon) – mifépristone (expulse l’embryon en contractant l’utérus)
                       à  Bilan pré thérapeutique :NFS , ASAT , ALAT , urée , créat ,  ΒHCG , groupage Rh
                       àEffet secondaire du MTX : Nausées , Vomissements , leucopénie , thrombopénie …..
B.      Indication

1.       Expectative
·         ΒHCG 250-2500UI/L
·         GEU : 2 à5cm
·         Asymptomatique

2.       Traitement médical
·         En 1er intention
o   En l’absence de CI absolues
o   Cas particuliers : GEU sur trompe unique, GEU interstitielle
·         En 2sd intention
o   Persistance de trophoblaste après traitement chirurgical conservateur

3.       Traitement chirurgical :
·         La rupture tubaire
·         Les GEU avec b-hcg >10000UI/L
·         Les GEU avec activité cardiaque
·         Les GEU hétérotopiques
·         En cas de patiente non compliante
·         En cas de récidive de GEU
·         Si le DC nécessite la réalisation d’une cœlioscopie
·         Surveillance du ttt chir conservateur : b-HCG









Tableau de contre indication du traitement médical
Absolue
Relative
·      Etat hémodynamique
·      Epanchement péritonéal extra pelvien
·      Absence de DC médical
·      Mauvaise compliance de la patiente suivi
·      Absence de compréhension des signes de rupture
·      CI au MTX
·      Allaitement
·      Immunodéficience
·      Maladie hépatique
·      Insuffisance rénale
·      Anémie, thrombopénie, leucopénie
·      Maladie pulmonaire évolutive
·         activité cardiaque présente
·         βHCG > 10000UI/L



XIII.  Conclusion prévention

A.     Prévention primaire
·         Prévention des IST : chlamydia, gonocoque
·         Tabac 

·         DIU : CI nullipares (femme jamais eu de grossesse au dela de 20SA), encourager DIU au progestatifs 

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